应激性心肌病一例 [复制链接]

张青

使用机型S9

患者：男63岁

入院时间：-7-6

主诉：腹胀乏力2月，发热6天,发现肠瘘1天

现病史：2月前出现腹胀、乏力伴有恶心反酸，活动后有呼吸困难、气喘症状。医院行胃镜、肠镜及CT等检查后考虑：炎性肠病，不全性肠梗阻，急性心力衰竭（心功能III级）。于-06-09全麻下行经腹腔镜腹腔探查术，术后恢复可。

6天前患者再次出现腹胀，无腹痛，无排便，伴有发热，达38.5℃。于3天前转入协和继续治疗，急诊以“休克”收住入室。给予抗感染、抗休克等治疗。

腹部CT：双侧胸腔积液，大量腹腔积液，空肠肠壁增厚扩张，腹腔可见包裹性积液及游离气体。

外科会诊：1）患者气液平及气泡考虑为腹腔镜手术所致可能性大，因腹压较高，无穿孔基础，查体不支持；2）积极筛查原发病，放腹水速度易慢，每日小于ml3）禁食水，有条件胃肠减压。并行腹腔穿刺引流，左右各留置引流管一根，因腹腔引流管引流出粪便，考虑克罗恩病致肠穿孔可能性大，合并感染性休克，拟急诊行手术治疗

既往史：体质一般，否认特殊病史。

入院诊断：感染性休克；腹腔感染；消化道穿孔可能性大；克罗恩病；肠梗阻；心功能不全（心功能III级）；

经过外科会诊考虑患者有肠穿孔可能建议剖腹探查。

————————————

术中情况

急诊剖腹探查、小肠节段切除术，手术顺利，留置胃管、尿管、肝下、脾窝、右侧盆腔、左侧盆腔引流管各一根。开腹后自腹腔引流出*绿浑浊腹水约ml，术毕引流瓶中又有ml液体（含术中失血）

补充：距屈氏韧带50cm可见空肠陈旧性穿孔，直径4cm，周围近80cm小肠系膜水肿、质韧，厚度约3-5cm，肠管血运差，术中生命体征不平稳，应用直线切割闭合器贴近小肠离断80cm病损小肠。

————————————

术后情况

镇静状态

NBP/84mmHgHR-次/分

CK39U/L,CKMB-mass1.1μg/L,cTnI0.μg/L

建立SG导管监测血流动力学（不成功）

PICCO建立

————————————

术后第二天超声所见

左心室成章鱼篓改变、心尖球样扩张，基底部由于代偿而收缩增强（详见附图）

心尖球样扩张、基底部收缩增强

————————————

临床分析

结合患者病史和超声所见，诊断：应激性心肌病

————————————

病因

应激性心肌病，又称为心尖部气球样变综合征（apicalballooningsyndrom,ABS），由于其左心室收缩末期的形态很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，所以也将其命名为Tako-Tsubo综合征或Tako-Tsubo心肌病。其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变。应激性心肌病的心室扩大及异常室壁运动具有可逆性，预后良好。主要在绝经后的中老年女性中发病，发病率约为男性的6～9倍。发病前多有精神或躯体应激事件，或由于其他躯体疾病发作或突然加重，应激距发病时间数分钟到数小时不等，出现类似急性冠状动脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症状。

表现为：左心室功能不全。

病理机制：交感神经活动增强引起大量儿茶酚按的快速释放，造成心肌*性、多发的冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障碍。

————————————

治疗

遵照ACS及心衰治疗指南，主要帮助患者度过急性期。可持续到左心室功能改善。

β受体阻滞剂

ACEI

硝酸甘油

利尿剂

IABP

肝素、阿司匹林

————————————

预后

发病后5-40d逐渐恢复，ECG正常需要7-d

如果患者过度急性期，则长期预后良好

院内死亡率0-8%，常常接近1-2%

1-4w左室功能恢复

鉴别诊断：急性心肌梗塞

讨论

应激性心肌病的临床症状和急性心肌梗塞十分相似，但应激性心肌病行冠状动脉造影检查后不能发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄性疾病，两者可以加以鉴别。

应激性心肌病与急性心肌梗塞的鉴别主要有以下几个要点：

1、前者多见于绝经后女性，后者多见于中老年男性

2、前者发病前常有应激史，后者不一定有

3、前者心肌酶学检查仅为轻中度升高，后者升高更明显

4、前者冠脉造影示梗塞相关冠脉（IRCA）血流通畅，后者一般为IRCA急性闭塞

5、前者心尖部球样扩张一般可在4周内恢复正常，后者室壁运动异常和心室扩张难以恢复

6、前者预后良好，后者一般预后较差

只一瞥，巧夺天工的造型，细腻惊艳的设计，即以拨动心弦。

再一触，简单快捷的程序，行云流水的操作，带给您的必将是心旷神怡的感觉。

S9彩色触屏式便携超声诊断系统是开立医疗高端全身应用型便携彩超，更嵌入开立医疗核心的成像技术，包括μ-Scan微米成像技术、实时宽景成像、弹性成像、3D/4D成像等，将S9的图像质量提升到一个新的水平,为用户显示更多的诊断信息。