进展丨非良性应激性心肌病长期预后不佳 [复制链接]

Takotsubo综合征（TTS）又被称为Takotsubo心肌病、应激性心肌病、心碎综合征，是由未知原因导致短暂性左室心尖球囊样扩张，症状表现类似于急性冠脉综合征（ACS），但冠脉造影显示阴性。近年来，越来越多数据表明TTS长期预后不良。近日，《JACC心衰子刊》（JACC:HeartFailure）发表的一项荟萃分析得出相似的结论。

一.TTS并发症发生率高

长期死亡风险与年龄、生理应激、非典型球囊模式相关

该荟萃分析对54项研究进行了回顾性分析，共纳入例患者，其中87%为女性，36%的患者有心理或生理应激因素，64%的患者有胸痛症状，且大多数患者存在中度左室功能障碍，左室射血分数（LVEF）为28%~54%，72%的患者左室心尖部扩张成球形。

研究发现，TTS人群中急性心衰伴休克的发生率达19%，恶性心律失常的发生率为10%，院内死亡率为2.4%（I2=78%，95%CI：1.2~2.5，P0.）。长期随访发现，TTS每年再发率为1%（I2=39%，95%CI：0.7~1.3，P=0.），28个月死亡率为3.5%（I2=74%，95%CI：2.6~4.5，P0.）。

同时荟萃回归分析显示，每项研究的长期总死亡风险与年龄（P=0.05）、生理应激反应（P=0.0）、非典型球囊模式（P=0.）具有显著相关性。

这项研究的局限性在于缺乏对照组、无法调查死亡原因、无法评估药物对长期结果的影响。虽然大多数患者出院时处方了ACEI/ARB或β受体阻滞剂，但随访期间的药物使用依然存在很大差异。

二.TTS死亡率高

国际Takotsubo注册中心（InterTAK）由包括欧洲及美国在内的26个中心组成，对例患者的回顾性研究发现，TTS患者住院死亡率和长期死亡率分别为4.1%、5.6%。西班牙Takotsubo心肌病登记中心对例患者的回顾性研究发现，TTS患者短期死亡率和长期死亡率分别为2.4%、4.6%。意大利Takotsubo心肌病登记中心纳入TTS患者例。研究发现，合并糖尿病组、无糖尿病组TTS患者短期死亡率分别为6.4%、5.7%，长期死亡率分别为31.4%、16.5%。

三.TTS与ACS比较

TTS长期死亡风险与ACS相当

从InterTAK注册数据库中纳入例TTS患者，匹配年龄和性别相当的例ACS患者，其中包括例ST段抬高型ACS和例非ST段抬高型ACS患者。长期死亡率分析显示，TTS人群和ACS患者的长期死亡风险相当（P=0.49）。

继发于神经系统疾病的TTS，以及由体力活动、疾病或操作诱发的TTS人群，长期死亡率高于ACS人群

纳入例TTS患者，按照不同的诱因分组。这些患者中，例（30%）有情绪诱因。与生理诱因相关的例患者（39%）中，98例（6%）伴有急性神经系统疾病，其他例（33%）的诱因分别为体力活动、疾病或操作。其余例患者（31%）无明确诱因。

组间分析显示，不同诱因组30天死亡率具有显著差异（P0.）。继发于神经系统疾病的TTS患者预后最差，而与情绪应激相关的TTS患者预后最好。与ACS人群相比，继发于神经系统疾病的TTS患者，以及由体力活动、疾病或操作诱发的TTS患者远期预后较差，与情绪应激相关的TTS患者预后较好。

四.其他研究证据

《循环》（Circulation）杂志曾发表一项观察性病例对照研究。研究入选了37例既往诊断且发病已超过1年的TTS患者，按照年龄、性别、合并疾病匹配37例对照患者。所有患者均接受Minnesota心力衰竭问卷调查，并统计详细的临床特征，包括血浆生物学标志物、心肺运动试验、心脏彩超、包含心肌31P波谱分析的磁共振检查。

研究结果提示，TTS组患者既往发病时间平均为20个月，多数患者为中老年女性，平均年龄为65岁。88%的TTS患者出现疲乏、气短、心悸、胸痛等症状。虽然发病已经超过1年，但Minnesota评分仍然较高，患者评分均值为13，提示多数患者仍然具有心衰相关症状。

心肺运动评估时，仅54%的患者能够运动至RER1.1，具体结果见图4。和匹配的对照患者相比，既往TTS组患者的VO2峰值较低（P0.），而VE/VCO2斜率更高（P=0.），具体结果见图5。

图4.两组患者心肺运动评估结果对比

图5.两组患者VO2峰和VE/VCO2斜率对比

心脏彩超结果分析提示，两组患者LVEF及肺动脉压力无明显差异。相较于对照组，TTS组患者左室纵向应变（P=0.）和心尖圆周应变（P0.）明显降低，左室扭转、扭转率及解旋率也明显降低。

磁共振检查提示两组患者左室容量和射血分数无明显差异，所有患者未见延迟钆强化的表现。两组患者静息心肌能量状态（PCr/γATP比）和心肌波谱分析具有统计学差异（图6）。

图6.两组患者静息心肌能量状态（PCr/γATP比）和心肌波谱分析

参考文献

1.FrancescoPelliccia,VincenzoPasceri,GiuseppePatti.etal.Long-TermPrognosisandOut