心肌病可能是某些缺血性脑卒中的病因丨前沿 [复制链接]

隐源性缺血性脑卒中是否存在心肌病？心肌病的类型和发病率与一般人群是否存在差异？又应该通过什么手段进行检测？该研究于1月7日在Neurology（影响因子8.）发表。

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心肌病是心室心肌的结构和功能异常的罕见疾病，可能引起成年人缺血性卒中。目前，最常见的卒中病因分类是TOAST分型（急性卒中治疗Org试验）和A-S-C-O分型。

A-S-C-O分型病因有大动脉粥样硬化性、小血管性、心源性、其他病因，但是认为仅扩张型心肌病可能会引起卒中。然而，最近前瞻性随访研究表明，肥厚型心肌病（HCM）、心肌致密化不全（NCC）和限制性心肌病（RCM）这些病理改变也可增加缺血性卒中风险，通常是通过心律失常（主要是房颤）、心房和心室传导阻滞引起颅内血栓形成，从而导致缺血性卒中。在急性卒中治疗Org（TOAST）分型试验中，认为患者的超声心动图提示心肌结构改变并不是脑卒中的病因。为了确定心脏磁共振成像(CMR)是否有助于缺血性卒中患者中先前存在心肌病，进行了一项研究。

该研究是既往前瞻性队列研究的亚组分析。本研究共纳入例曾经进行过超声心动图的隐源性卒中患者，平均年龄为68.4岁，对纳入人群进行3T心脏核磁共振（CMR）检查。该研究的主要目的是通过使用CMR来描述缺血性卒中患者中，既往未确诊心肌病的心肌病类型和发病率，特别是隐源性卒中组，并将检测结果与一般人群相比较。次要目的是比较CMR提示存在心肌病的缺血性卒中患者的临床特征和血清生物标志物，以及隐源性卒中组其余患者的特征。

研究结果如下/p>

?7例CMR定义的心肌病（5.3%，95%CI2.59%~10.54%）。

?4例肥厚性心肌病，2例限制性心肌病，1例心肌致密不全。经标准评估，其中6例为未确诊卒中，1例为心源性卒中(房颤)。

图1患者心肌病类型分布

?与一般人群相比，全组和隐源性卒中组的肥厚性心肌病发病率更高（分别为3.03%和5.81%vs.0.2%，p=0.和p0.）。

图2心脏收缩期核磁共振（提示肥厚性心肌病，心尖区肥厚（箭头处），心室似“黑桃A”）

?与一般人群相比，全组心肌致密不全的发生率也较高（0.76%vs.0.05%，p0.）。

图3心脏核磁共振静止图像

（心肌致密不全的典型图像，外层薄层为致密心肌，内层厚层为致密不全的心肌）

一些患有隐源性缺血性卒中的患者可能具有潜在的心肌病，可以通过心脏核磁共振（CMR）检测到。尽管很少见，但根据研究结果发现，在标准评估后，心肌病可能是隐源性缺血性卒中的病因。

该研究是使用CMR描述缺血性中风患者先前未诊断出的心肌病发生率的首个队列研究。尽管发现患有先前的心肌病的患者人数很少，如预期的那样（5.3％，95％CI2.59％–10.54％），但这项研究强化了以下观点：心肌病可能是卒中的病因，目前被归类为经推荐的超声心动图标准评估后病因未明。在该研究队列中，HCM和NCC的发生率高于一般人群。在患有大血管疾病的患者组中未发现心肌病。

肥厚型心肌病患者发生AF的可能性是一般人群的四到六倍，心脏淀粉样变性患者的心内血栓很常见，一项54名心脏淀粉样变性患者的解剖分析显示，有14名（26％）患有心内血栓。

最近，研究隐源性栓塞性卒中患者应用抗凝药物与抗血小板药物的临床试验发现，这两种治疗方法之间没有差异。在缺乏房颤诊断的心肌病患者特定亚组，二级预防可能可以从抗凝中获益。尽管一些研究者建议，不论他们是否有血栓栓塞并发症，也不论左心室功能障碍程度如何，都应该对所有NCC患者进行长期预防性抗凝治疗，但现在仍然缺乏临床共识。在例NCC患者的回顾性分析中，22例发生缺血性卒中（15%）。

确定卒中患者的心肌病很重要，卒中只是这些心肌病的潜在并发症之一，其他并发症有全身性栓塞、收缩或舒张功能障碍、进行性心力衰竭、室上性或室性心动过速和心源性猝死。这加强了跨学科合作的需要，包括神经学家、心脏病学家和内科专家来评估缺血性中风患者。