心肌病

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早期干预心房心肌病可预防房颤和心衰,ES [复制链接]

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心房结构和功能异常,也称为心房心肌病或心房疾病。心房心肌病在心力衰竭(心衰)患者中很常见,可能是心衰的发病机制之一。而心房颤动(房颤)是心房心肌病常见的临床结局之一,与心衰存在相互促进的紧密联系。EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE专家共识将心房心肌病定义为"影响心房结构、收缩功能或电生理特征,并导致心房重塑、传导异常等相关临床表现的疾病"。心房心肌病的概念早已在文献中得到描述,其诊断和管理可能影响心衰和房颤的发展。然而,同时发生的房颤和心衰作为一组特定的疾病,目前还没有明确的定义,缺乏针对这类疾病的临床策略和推荐意见。本文总结了欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭协会专家研讨会的内容,讨论了心房心肌病与心衰和房颤的联系,并总结了心房心肌病的发病机制、诊断方法和干预措施(如图1所示)。

图1心房心肌病的发病机制、诊断方法及干预措施

心房心肌病与心衰、房颤的联系

心衰和房颤具有相似的危险因素和发病机制,两种疾病常同时存在。心房心肌病是由危险因素、并发症和遗传易感性的复杂相互作用导致的,这些因素也是心衰和房颤的发病基础。充分认识心衰和房颤的重叠,加强对心房心肌病的了解,将促进对房颤和心衰的预防和管理的研究。

房颤可导致循环压力增高,可能促使无症状性心功能不全进展为症状性心衰,或加重心衰的严重程度。心衰可导致心房压力增高,从而在易感人群中诱发房颤。

房颤发病的易感性因心房基质的差异而不同,特别是肺静脉周围的基质。有高危心房基质的患者可能在相对较小的血流动力学压力下发生房颤,而有低危心房基质的患者则可能有一定的耐受性。此外,房颤诱发心衰的风险取决于房颤的持续时间、心室率,以及心房收缩功能丧失导致的血流动力学障碍的程度。

流行病学

由于心房心肌病的定义并不明确,其流行病学数据有限。然而,心房扩张、心房纤维化和心房功能障碍则十分常见。

阵发性、持续性或永久性房颤都与心房的结构、功能和电生理变化有关。对于房颤的自我维持,有研究者提出了"房颤促房颤"的机制,心房心肌病也可能是大多数房颤发生的机制。

类似地,心衰也与心房重塑和心房功能不全有关,包括心房扩张、左心房储备功能异常、双房不同步和传导延迟。然而,由于对伴心衰的房颤患者诊断不足,特别是射血分数保留的心衰(HFpEF),房颤和心衰的密切联系没有得到充分的认识。

病理生理学

目前,心房心肌病发生和发展的确切病理生理机制尚不清楚,可能与炎症、氧化应激、内皮功能紊乱、微血管功能紊乱、高凝状态、心外膜脂肪组织紊乱、心房牵张、电生理或传导功能改变有关。在不同的患者群体中,是否有不同的病理生理学机制也尚不明确。

有研究者认为,心房纤维化是心房功能不全的关键发病机制,可进一步导致房颤和HFpEF。在不伴房颤的HFpEF患者中,心房功能不全的特征包括左心房容积增大、左心房排空分数下降、左心房收缩功能储备减少。

诊断

目前尚缺乏对心房心肌病的准确定义,其诊断依据主要是经二维和三维超声心动图、变形成像技术、计算机断层扫描和心脏磁共振测得的左心房容积和功能水平。此外,心肌肌钙蛋白、钠尿肽、炎症标志物、与纤维化途径相关的生物标志物也有助于心房心肌病的评估。

结合影像学检查、生物标志物检测以及心房电活动监测,可能更有利于识别心房心肌病。

治疗

心房心肌病是现有药物和新药的潜在治疗靶标,而可靠的诊断方法则是治疗的前提。主要的干预措施包括危险因素和合并症的管理、运动和康复、饮食和生活方式干预、抗栓治疗、心脏保护性药物。

有研究者认为,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂可降低充盈压、抑制神经-体液系统激活,可能对心房心肌病有一定的疗效;治疗肥胖或糖尿病的新药,如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i),也可能有一定的疗效。

结论

对房颤和心衰(特别是HFpEF)的紧密联系的充分认识,可能改变房颤和心衰互为因果的传统观念。房颤和心衰是由影响心房肌和心室肌的共同基础肌病所导致的,两者的发生并无先后关系。通过影像学检查、生物标志物检测等方式来筛查亚临床心房心肌病,并及时予以干预,可能有效防止疾病进展为房颤、卒中和心衰等临床疾病,还可能逆转亚临床疾病。

参考文献:CoatsAJS,HeymansS,FarmakisD,etal.Atrialdiseaseandheartfailure:the

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